Параректальная клетчатка

Симптомы парапроктита, причины, виды абсцессов и оперативное лечение

Парапроктит или параректальный абсцесс – это воспаление тканей, расположенных вокруг прямой кишки. Среди проктологических заболеваний параректальный абсцесс занимает одно из ведущих мест по частоте встречаемости.

По разным данным среди пациентов, обратившихся к проктологу, от 20 до 40% имеют парапроктит. При позднем обращении к врачу или неправильной тактике лечения данного заболевания развиваются осложнения, а острый процесс переходит в хронический, что ухудшает прогноз.

Анатомия прямой кишки

Для того, чтобы лучше понимать патогенез заболевания, необходимо немного знать об анатомических особенностях данной области.

Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки. Ее длина составляет около 15 см. Анатомически она делится на ампулу и анальный канал, который завершается анальным отверстием. Гистологически прямая кишка представлена слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечным слоем.

В дистальном отделе кишки слизистая оболочка образует столбики Морганьи, внешне они похожи на вертикальные складки. Между этими складками образуются углубления, которые слепо заканчиваются небольшим карманом, который называется крипта. В этих криптах иногда могут задерживаться частички каловых масс или мелкие инородные тела, что приводит к гнойному парапроктиту.

Прямая кишка окружена большим количеством клетчатки. Выделяют несколько клетчаточных пространств в этой области.

  • Седалищно-прямокишечное пространство – между прямой кишкой и седалищной костью.
  • Тазово-прямокишечное пространство – на границе с брюшной полостью, над мышцами тазового дна.
  • Позадипрямокишечное пространство – сзади от прямой кишки.
  • Подслизистое пространство – в стенке прямой кишки, в подслизистом слое.

Так как это воспалительное заболевание, то причиной парапроктита становится инфицирование параректальных тканей, чаще всего патогенная флора смешанная, но основную роль играет Е. Coli.

Вероятные пути попадания инфекции в параректальную клетчатку и пути распространения:

  • Через поврежденную слизистую оболочку прямой кишки легко проникает патогенная флора и распространяется с током крови и лимфы по клетчатке, вызывая воспаление. Эти повреждения могут быть в результате анальных половых контактов, частых запоров, хронических заболеваниях толстого кишечника, протекающих с формированием язв и эрозий (болезнь Крона).
  • При воспалительных процессах органов малого таза гематогенным или лимфогенным путем возможно распространение инфекции на прямую кишку и ткани, располоденные вокруг нее.
  • Через крипты слизистой оболочки прямой кишки – такой путь возможен даже без сопутствующего повреждения слизистой. При воспалении крипты формируется отверстие свища, оно является внутренним. Далее инфекция распространяется в подслизистый и мышечный слой кишки, а затем и по рыхлой параректальной клетчатке.

В связи с тем, что клетчатка по своей структуре очень рыхлая, воспаление и гной распространяются очень легко, формируя множество затеков и карманов. Поэтому внешне на коже очаг гиперемии может быть небольшим, но оперативное вмешательство может оказаться достаточно обширным, вследствие необходимости дренирования всех затеков и карманов. В результате распространения инфекции может сформироваться внешнее отверстие свища, оно может быть на коже в области промежности, в редких случаях на коже бедра или передней брюшной стенки. Иногда дренирование гноя может быть в ампулу прямой кишки.

Факторы риска

Существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития параректального абсцесса, к ним относятся:

Классификация параректальных абсцессов

По активности воспаления:

  • Острый параректальный абсцесс – имеет острое начало, ярко выраженные симптомы.
  • Инфильтративный – имеется инфильтрация окружающих тканей.
  • Хронический – образуются свищи, которые необходимо иссекать оперативным путем.

По локализации очага воспаления:

  • Подкожный абсцесс
  • Подслизистый абсцесс
  • Ишиоректальный абсцесс
  • Тазово-прямокишечный абсцесс

По локализации внутреннего отверстия свища:

  • Заднее расположение
  • Переднее расположение
  • Боковое расположение

По глубине поражения тканей воспалительным процессом:

  • Глубокий абсцесс
  • Поверхностный абсцесс

Рассмотрим сначала общие симптомы парапроктита:

  • Повышение температуры до 39-40 ⁰С
  • Общая интоксикация — слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, озноб, головные боли
  • Задержка или учащенное мочеиспускание и дефекация (болезненные и безрезультатные позывы на дефекацию, боль при мочеиспускании)
  • Боли в области промежности и малого таза (боли внизу живота, возле ануса), усиливающиеся при дефекации

В настоящее время считается, что острый и хронический парапроктит – это этапы одного процесса. Хроническая форма может протекать почти безболезненно. При этом имеются свищевые ходы. Наружные отверстия свищей, как правило, располагаются либо рядом с анальным отверстием, либо на коже ягодиц. Если свищ открытый, то из него периодически выделяется гной и кал. Иногда может быть только внутреннее отверстие со слепо заканчивающимся каналом. В этом случае происходит скопление гноя и кала, что вызывает развитие нового абсцесса.

Клиническая картина острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, в зависимости от этого симптомы могут значительно изменяться, поэтому рассмотрим отдельно все виды абсцессов.

Подкожный параректальный абсцесс

Характеризуется появление уплотненного очага воспаления рядом с анусом. Кожа в области воспалительного инфильтрата гиперемирована, отечная. При пальпации резкая болезненность. Боль усиливается при присаживании и натуживании. Боль может носить пульсирующий характер. Именно подкожный парапроктит может быть у детей, другие типы у них бывают значительно реже.

Подслизистый параректальный абсцесс

Он расположен в подслизистом слое стенки прямой кишки. Клинические проявления схожи с симптомами подкожного абсцесса. Отличие заключается в том, что нет ярко выраженных проявлений на коже. Боли могут быть умеренной интенсивности. Температура чаще всего субфебрильная. Подслизистый абсцесс может спонтанно вскрыться в прямую кишку, после чего наступит облегчение.

Тазово-прямокишечный абсцесс

Он расположен на границе с брюшной полостью над мышцами, формирующими тазовое дно. Так как воспалительный инфильтрат расположен глубоко, то местных симптомов может долго не быть. Начало характеризуется появлением общих симптомов и схоже с простудным заболеванием. По мере увеличения очага воспаления появляются затруднения со стулом и мочеиспусканием.

Если пациент вовремя не обратится к врачу, то произойдет формирование гнойных затеков. При относительно благоприятном стечении гнойник может вскрыться в просвет прямой кишки или во влагалище у женщин, в этом случае появятся гнойные выделения с кровью. Но также существует большая вероятность того, что гнойник может прорваться в брюшную полость, так как находится очень близко к ней. При этом разовьется перитонит и необходимо будет обширное оперативное вмешательство.

Ишиоректальный абсцесс

Клинические проявления смазанные, могут быть пульсирующие боли в области малого таза без четкой локализации. Боль усиливается при кашле, натуживании. Через 6-7 дней от начала заболевания появляются местные симптомы в виде покраснения, отечности и болезненности при пальпации в области промежности. Также характерно усиление общих симптомов – головной боли, температуры, утомляемости.

Некротический параректальный абсцесс

Эта форма выделяется отдельно ввиду специфичности клиники. Особенностью этой формы является то, что процесс очень быстро распространяется в тканях параректальной клетчатки и вызывает их некроз. Это тяжелейшая форма заболевания. Причиной такого течения становятся некоторые возбудители, среди них клостридии, фузобактерии, анаэробные бактероиды, гнилостные бактерии, протей и некоторые другие микроорганизмы.

Симптомы появляются в промежутке от 2 до 24 часов от начала заболевания. К ним относятся проявления интоксикации (температура, головные боли, тахикардия), падение давления, чрезвычайно интенсивные боли в области промежности. В зоне воспаления появляется распад тканей (некроз). Распадаются все ткани, в том числе мышцы и подкожная жировая клетчатка. Выделяется зловонная жидкость, в которой могут быть пузырьки газа.

Происходит это в результате жизнедеятельности указанных микроорганизмов, вызывающих гниение. Некроз может захватывать обширные участки. У мужчин может развиваться гангрена Фурнье – некротизируются ткани мошонки и полового члена. Лечение некротического парапроктита только путей операции, иссекаются все пораженные ткани. Часто в дальнейшем требуются оперативные вмешательства для пластики и восстановления иссеченных тканей.

Самопроизвольно этот процесс не прекратится. Хронический парапроктит подлежит лечению в обязательном порядке!

Новые обострения хронического процесса ведут к распространению воспаления и ухудшают прогноз. При своевременном обращении к врачу проктологу еще при наличии острого абсцесса является наилучшим решением для пациента. Хронический процесс может не излечиться даже оперативно. Поэтому лучше произвести качественное лечение еще в острой стадии заболевания.

Диагностика

Для диагностики, как правило, достаточно сбора жалоб, анамнеза заболевания и внешнего осмотра. В редких случаях, особенно при глубоком расположении гнойника, могут быть трудности с дифференцированием диагноза. Тогда могут потребоваться инструментальные методы исследования, например, компьютерная томография или УЗИ ректальным датчиком.

При наличии свищей проводят фистулографию – окрашивание свищевого хода, для определения глубины его, протяженности и направлении хода.

Лабораторные методы исследования определяют наличие воспаления.

В острой стадии заболевания проводится экстренное оперативное лечение. Операция проводится под общим или эпидуральном наркозом. Производится вскрытие гнойника, по возможности удаление пораженной крипты, также необходимо дренировать все карманы и затеки, образованные при парапроктите. После операции возможен рецидив заболевания, так как не всегда удается сразу устранить причину развития заболевания.

При хронической форме необходима плановая операция. Главной задачей вмешательства является устранение образовавшегося свища. Существует несколько методов лечения свищей.

  • Введение проводника в свищ, рассечение свища и полное его удаление. Излечение происходит в 90% случаев. Недостатками метода является вероятность осложнений в виде недостаточности сфинктера, медленное заживление.
  • Очистка свищевого хода и введение в него фибринового клея. Несмотря на простоту и малотравматичность метода, применять его не рекомендуется ввиду низкой эффективности.
  • Установка тампона из животной ткани (например, кишечник свиньи). Тампон вводится в свищевой ход, герметизируя его, затем происходит заращение свища. На ранних стадиях этот метод обладает высокой эффективностью.
  • Введение проводника в фистулу, рассечение ее и удаление с последующей пластикой кишечным лоскутом. Проводится в случае обширного поражения, при этом иссекается большая часть сфинктера, поэтому требуется пластика. Часто осложняется недержанием кала ввиду нарушения работы сфинктера. Эффективность метода составляет 50-80%.
  • Иссечение фистулы с последующим зашиванием поврежденного сфинктера. Эффективность 80-90%. Часто осложняется недостаточностью сфинктера.
Читать еще:  Лечебная физкультура при геморрое для быстрого выздоровления

Вид операции выбирается хирургом-проктологом в зависимости от тяжести процесса и локализации свища.

В послеоперационном периоде проводится обезболивание при необходимости. Обязательна диета, умеренная активность. Нужно следить за состоянием стула, а также выполнение всех рекомендаций врача.

К сожалению, в настоящее время еще многих может интересовать народное лечение парапроктита. С уверенностью можно сказать, что парапроктит лечению народными средствами не поддается. Это лишь затягивает процесс, увеличивает риск хронизации процесса и ухудшает прогноз.

Источник: zdravotvet.ru

Заболевания прямой кишки и параректальной клетчатки

Заболевания прямой кишки и параректальной клетчатки
Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний. Геморроем страдают более 10 % взрослого населения.

Причины геморроя:

врожденная недостаточность венозной системы;

застой в венах прямой кишки, нарушения оттока по венозным стволам;

малоактивный образ жизни;

экзо- и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей);

инфекционные агенты (колит, криптогенная инфекция);

нейрогенная, эндокринная, аллергическая теории.

В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла.

Клиника геморроя

Выделяют острый геморрой (ущемленный геморрой, острый тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) и хронический геморрой.

По клинической картине различают 3 степени тяжести острого геморроя.

I степень — небольшие, слегка болезненные подкожные узлы тугоэластической консистенции. Кожа перианальной области гиперемирована. Больные отмечают жжение и зуд после дефекации. Описанные явления усиливаются после приема острой, соленой пищи, алкоголя.

II степень — перианальная зона резко гиперемирована, болезненна, уплотнена. Выражен спазм анального жома. При сидении и ходьбе сильные боли в области заднего прохода. После слабительного, клизмы стул бывает, сопровождается сильными болями.

III степень — вся перианальная область отечна, гиперемирована, с ущемленными в анальном канале выпавшими («букет») багровыми, плотными и резко болезненными узлами.

Эта стадия острого геморроя нередко сопровождается задержкой стула и мочеиспускания. Больные должны быть госпитализированы в хирургическое отделение.

Если не принять срочных мер, выпавшие и ущемленные узлы могут некротизироваться, что грозит развитием тяжелого парапроктита.

Воспаление при остром геморрое носит всегда вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в ткани узлов. Наиболее характерными жалобами являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, затруднение во время дефекации.

Затем появляются кровотечения во время дефекации от следов крови до массивных.

Лечение геморроя

Лечение острого геморроидального тромбофлебита делится на консервативное и оперативное.

Консервативное лечение включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, овощи, фрукты.

Соблюдение гигиенического режима (душ, обмывание области заднего прохода теплым раствором марганцовки). Не рекомендуется прием острой пищи, алкоголя. Клизмы. Свечи с красавкой, анестезином, новокаином. Теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2-3 раза в день. При сильных болях — холод на промежность, анальгин, бутадион, свечи с гепарином. Параректальные новокаиновые блокады. Микроклизмы с вазелиновым, облепиховым, шиповниковым маслом. Склерозирующая терапия (раствор новокаина и этилового спирта, раствор фенола с ментолом).

При отсутствии эффекта от вышеперечисленного — лечение оперативное.

Существует множество операций по поводу геморроя, но приемлемой является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации. Она заключается в том, что после иссечения узлов раневые поверхности на перианальной коже частично ушивают.

После операции в течение 2 дней назначаются обезболивающие средства, свечи. Стул вызывают на 3-й день (вазелиновое масло, 30 мл per os). В 1-2-й день — бульон, яйцо, каши.

Диету расширяют с 3-го дня. С 3-4-го дня — отварные овощи и фрукты.

рубцовые изменения в заднем проходе;

стойкий болевой синдром;

сужение заднего прохода.

Геморроидальная болезнь с кровотечением

Геморрой с выраженными упорными кровотечениями, по данным В. П. Ривкина, встречается у 34 % больных. Кровотечения во время или после дефекации бывают непостоянными.

Именно поэтому многие длительное время пытаются обходиться домашними средствами, занимаются самолечением.

Когда кровотечения становятся частыми, упорными и не поддаются лечению в домашних условиях, больные вынуждены искать помощь. Больные с профузными геморроидальными кровотечениями должны экстренно госпитализироваться в хирургический стационары.

Лечение геморроидальной болезни с кровотечением

строгий постельный режим;

хлористый кальций, желатин, препараты железа, витамины группы В и С;

по показаниям — переливание крови, плазмы;

кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой;

склерозирующая терапия (5-10%-ный раствор варикоцида, спирт-новокаиновые инъекции — 0,5%-ный раствор новокаина, 5 мл, а затем 1 мл 96%-ного этанола).

При профузном кровотечении с III стадией болезни показана геморроидэктомия.

Хронический геморрой

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода во время или после дефекации, небольших кровотечений, анального зуда, чувства жжения, саднения. При хроническом геморрое боли связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов.

Часто происходят обострения в весенне-осенний период, при запорах, нарушении диеты.

Диагностика хронического геморроя

наружный осмотр области заднего прохода;

пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении;


Лечение хронического геморроя

При I степени — профилактические меры.

При II степени — консервативная терапия.

При III степени — оперативное лечение.

Профилактика заболевания

Диета (прием в пищу свеклы, моркови, свежей капусты), фруктов.

Борьба с запорами (лечебная физкультура).

Послабляющие средства (корень валерианы, кора крушины, корень ревеня); регулакс; смесь меда, инжира и александрийского листа.

Снятие действия других провоцирующих факторов (употребление алкоголя, курение).

Устранение сопутствующих заболеваний (гастрит, колит).

Анальная трещина

Анальная трещина (трещина заднего прохода) — названное так Абу-аль-Касимом (936-1013) заболевание занимает третье место после колитов и геморроя. Чаще страдают женщины.

«Ужасное заболевание», «адские, невыносимые боли» — такими терминами пользуются больные анальной трещиной. Стул для больных становится трагедией. Избегая стула, больные отказываются от приема пищи.

Причины возникновения анальных трещин

Запоры и поносы.

Травмы инородными телами в испражнениях.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит).

Неспецифические заболевания прямой кишки (анит, проктит); анальный зуд; геморрой.

Гинекологические и урологические инфекции.

Трещина представляет собой щелевидный разрыв слизистой анального канала, располагающийся на задней стенке. Глубина ее может быть различной. У 85 % больных трещины локализуются на шести часах (задняя стенка), в основном у женщин.

Клиническое течение

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие боли и спазм заднего прохода. Анальная трещина вызывает боли, приводящие к спазму.

боль во время или после дефекации;

скудное кровотечение во время дефекации.

Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, дисменорею. Боль во время дефекации характерна для острой трещины, после нее — для хронической.

Диагностика анальной трещины

Осмотр области заднего прохода.

Пальцевое исследование прямой кишки.


Лечение анальных трещин


Лечение анальных трещин
должно быть направлено на снятие болей и спазма сфинктера, на нормализацию стула и заживление трещин:

диета (кисломолочно-растительная). Исключение острых, соленых блюд, алкогольных напитков, отварная свекла, чернослив, курага, урюк, инжир. Вазелиновое масло по 1 ст. л. 2-3 раза в день;

сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия — 10 мин, температура — 36°С;

свечи с белладонной, новокаином, гепарином;

пресакральные новокаиновые блокады;

спиртновокаиновая блокада, гидрокортизон с новокаином (0,5-1%-ный раствор новокаина и 25-50 г гидрокортизона) под трещину (5-6 инъекций). Полное заживление через 1,5-2 месяца.

Оперативное лечение

Хронические рубцовые трещины, упорный спазм сфинктера и сужение анального канала подлежат оперативному лечению. Операция заключается в иссечении трещины вместе со «сторожевым» бугорком. При выраженном спазме сфинктера производят дозированную сфинктеротомию.

Парапроктит

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание известно с древнейших времен (Гиппократ, Цельс, Абу-Али Ибн-Сина). В нашей стране вклад в разработку проблемы парапроктита внесли А. В. Вишневский, А. Н. Рыжих, В. И. Стручков и другие.

Этиология парапроктита

У 98 % больных в посеве из гнойников обнаружены стафилококки и кишечная палочка.

Специфическая инфекция (туберкулезная, грибковая), анаэробная, сифилис.

геморрой, хроническая анальная трещина;

измененная реактивность организма;

острая травма стенки кишки инородным телом (рыбья кость);

повреждение стенки кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады);

травма прямой кишки во время операций, при бытовых и огнестрельных ранениях.

В этиологии парапроктита ведущее значение принадлежит внедрению инфекции в параректальную клетчатку.

Классификация парапроктитов

Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальной клетчатке.

Выделяют следующие формы парапроктита:


Острый парапроктит


Острый парапроктит
— острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Начинается остро, через 3 дня продромального периода развивается слабость, недомогание, озноб, лихорадка, боль в прямой кишке, промежности, задержка стула, дизурические расстройства.

По мере формирования гнойника интенсивность болей нарастает, они приобретают пульсирующий характер (2-10 дней). Затем, если не проводится лечение, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку.

Местные изменения: покраснение кожи, инфильтрация тканей, отек, боль. В анализе крови: лейкоцитоз увеличен, СОЭ.

Читать еще:  ГКБ №31 - Клиника проктологии в Москве – отделение колопроктологии

Подкожный парапроктит

Часто встречающаяся форма заболевания. Боли в промежности, у заднего прохода. Температура тела до 38-39 °С. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, во время дефекации.

Местно: кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, увеличивается выбухание кожи, пальпация резко болезненна.

Подслизистый парапроктит

Течение довольно мягкое. Небольшие боли в прямой кишке и заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, субфебрильная температура. При пальцевом исследовании прямой кишки: выбухание гнойника в просвет кишки, болезненность.

Седалищно-прямокишечный парапроктит

Заболевание развивается постепенно, слабость, познабливание. Тупые боли в прямой кишке или в тазе. Температура тела до 39-40 °С, озноб.

Затем боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, присоединяются дизурические расстройства.

Внешние признаки проявляются к концу 1-й недели.

Вначале кожа не изменена, затем обнаруживается небольшой отек, припухлость, гиперемия кожи промежности.

При исследовании прямой кишки к концу 1-й недели воспалительный инфильтрат выбухает в просвет кишки, характерна инфильтрация задней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит

Встречается редко. Это наиболее тяжелая форма. Лихорадка, озноб, головная боль, неопределенные боли в области таза или нижней половине живота, учащенное мочеиспускание. Продолжительность острого периода — от 1 до 3 недель.

С появлением абсцесса: тупые боли в прямой кишке, гектическая температура, задержка стула.

Внешние признаки появляются через 2-3 недели от начала заболевания.

При исследовании прямой кишки: болезненность одной из стенок, тестоватость стенки или плотный инфильтрат.

При ректоромоноскопии: слизистая гиперемирована, выбухает, поверхность гладкая, ярко-красного цвета.

Опорой в начальной диагностике служит повышение температуры и несильные боли в тазе.

Лечение парапроктитов

Лечение острого парапроктита хирургическое.

Операция преследует следующие основные цели:

широкое раскрытие полости абсцесса;

обеспечение адекватного дренажа раны;

предупреждение распространенности гнойного процесса.

Источник: vrachproctolog.ru

ВОСПАЛЕНИЕ ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ — ПАРАПРОКТИТ

Острый и хронический парапроктит

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ — РopMed.ru — 2009

В зависимости от того, какой отдел параректальной клетчатки поражен инфекцией, различают следующие виды острого парапроктита:

  • Подкожный парапроктит (абсцесс) – в этом случае гнойное расплавление клетчатки отмечается прямо под кожей в перианальной области. Наиболее легкий по своему течению и прогнозу тип парапроктита.
  • Интрасфинктерный парапроктит – при этом типе парапроктита воспалительный процесс затрагивает сам анальный сфинктер.
  • Ишиоректальный парапроктит – при этом гнойное воспаление отмечается в так называемой подвздошно-прямокишечной ямке.
  • Пельвиоректальный парапроктит (абсцесс) – эта форма парапроктита характеризуется гнойным воспалением клетчатки уже в малом тазу.

Острый парапроктит – это острое гнойное воспаление околопрямокишечной (параректальной) клетчатки. Эта клетчатка окружает прямую кишку со всех сторон. Причиной парапроктита является инфекция, которая обычно проникает в параректальную клетчатку из анальных крипт и анальных желез. Инфекция, которая является возбудителем при парапроктите чаще всего – это смешанная микрофлора. Обычно выявляются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Реже может быть обнаружена специфическая микрофлора, к которой относится туберкулез, актиномикоз, клостридии. Обычно такой парапроктит встречается достаточно редко (в 1 — 2% случаев).

Типичными признаками острого парапроктита являются: боль, отек мягких тканей, гиперемия (покраснение), гипертермия (местное повышение температуры) и гной.

Если среди возбудителя острого парапроктита превалирует гнилостная инфекция (т.н. неспорообразующие анаэробы), то возникает гнилостный парапроктит. Его признаком является поражение параректальной клетчатки на значительном протяжении. Кроме того, в некоторых случаях может возникнуть и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит, когда имеет место не только гнойное поражение клетчатки вокруг прямой кишки, но фасций и мышц.

Анаэробные парапроктиты отличаются быстрым распространением воспалительного процесса. Такой процесс характеризуется выраженной отечностью тканей, возникновением их некроза, т.е. вместо гнойного расплавления имеет место их омертвение. Стоит отметить, что не исключается роль и других возбудителей инфекции в развитии острого парапроктита (вирусов, хламидий, гарднерелл, микоплазмы и др.).

Среди предрасполагающих факторов острого парапроктита можно назвать:

  • Плохое состояние иммунной системы (т.е. слабый иммунитет), что может быть связано с истощением, алкоголизмом,
  • Острая или хроническая инфекция,
  • Изменения кровообращения, которые встречаются при сахарном диабете, атеросклерозе;
  • Нарушения работы кишечника (запоры или поносы)
  • Сопутствующие заболевания прямой кишки, такие как геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит и т.д.

Диагностика острого парапроктита

Диагностика острого парапроктита прежде всего основана на клинической картине. Пациента беспокоит боль в перианальной области, может отмечаться ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, лихорадка и озноб. Если гной прорвался, расплавив кожу, то возникает свищ, через который выделяется гной.

Лечение острого парапроктита – только хирургическое. Оно заключается во вскрытии гнойного очага под местным либо общим (при глубоком гнойном очаге) обезболиванием, удалении гноя, промывании полости антисептическими растворами и назначении антибиотиков. Ежедневно проводятся перевязки.

Хронический парапроктит – это хроническое воспаление, которое затрагивает анальную крипту, межсфинктерное пространство и околопрямокишечную клетчатку. В результате образуется параректальный свищ.

Свищ – это патологический канал, который соединяет очаг заболевания (чаще всего гнойник или опухоль) с поверхностью тела или какой-либо его полостью. Кроме того, свищ может образоваться между двумя полыми органами. При этом, внутренним отверстием параректального свища является анальная крипта.

Параректальный свищ всегда считается последствием перенесенного острого парапроктита. Почти каждый третий пациент с острым парапроктитом обращается за медицинской помощью после того, как гнойник самопроизвольно вскрылся. Такое вскрытие самопроизвольное парапроктита и приводит к возникновению параректального свища. Еще определенная часть пациентов с острым парапроктитом обращается к врачу в случае, когда после вскрытия гнойника уже образовался свищ.

Больные же, которые вовремя пришли к врач, чтобы вскрыть гнойник при остром парапроктите, не всегда могут получить радикальное хирургическое лечение. Основное, что нужно сделать при вскрытии острого парапроктита – это устранение входных ворот инфекции. Обычно врач может вскрыть гнойник, удалить гной, промыть полость и установить дренаж, но если сам источник инфекции не ликвидирован, то это ведет к постоянному инфицированию из просвета кишки. В результате постоянного «подпитывания» воспаления стенки гнойного хода окружаются соединительной тканью – так появляется свищевой ход. Наружное отверстие параректального свища обычно может открываться на промежности.

Размер наружного отверстия свища обычно не более 1 мм. Кроме того, по ходу самого параректального свища в околопрямокишечной клетчатке могут возникать гнойные затеки и инфильтраты (уплотнения), если полость дренирована не очень хорошо (то есть, создан плохой отток для гноя).

Проявления хронического парапроктита

Хронический парапроктит – это следствие острого парапроктита. Поэтому многие их симптомы схожи, за тем исключением, что при хроническом парапроктите их выраженность гораздо меньше. Основной жалобой пациента с параректальным свищом является выделения в области промежности. Это выделения носят гнойный или сукровичный характер. Если такие выделения достаточно обильны, они могут вызывать раздражение кожи и зуд.

Если параректальный свищ хорошо дренируется, то есть выделение гноя идет свободно, боль обычно не беспокоит пациента. Чаше всего боль бывает при неполном внутреннем свище. Боль обычно усиливается при дефекации, после чего стихает, так как при растяжении анального канала в момент прохождения каловых масс неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Течение параректального свища обычно протекает волнообразно – это означает, что во время относительного стихания острого процесса может наступить обострение воспаления. Это связано обычно с закупоркой свищевого хода гнойно-некротическими массами. Возникает абсцесс, а после вскрытия и опорожнения его острый процесс стихает, боль исчезает, общее состояние пациента улучшается. Но рана не заживает полностью, из нее продолжает идти гнойное отделяемое. Если выделения стали кровянистыми, то врач должен насторожиться в отношение онкологической патологии.

Во время периода ремиссии боль не характерна для параректального свища прямой кишки. Обычно пациенты в это время чувствуют себя достаточно удовлетворительно. Если при этом пациент тщательно соблюдает все гигиенические мероприятия, то период ремиссии длится довольно долго. В период же обострения свища у пациента появляются боли, увеличивается выделение гноя. Все это отражается соответственно на его общем состоянии. Появляются астенизация, головная боль, нарушение сна, страдает психика.

Осложнения параректального свища

Сложные параректальные свищи, особенно с инфильтратами и гнойными затеками, с частыми обострениями, может стать причиной значительного ухудшения общего состояния пациента. Длительное течение воспалительного процесса приводит, в свою очередь, к значительной деформации анального канала и промежности. Происходят рубцовые изменения в анальном сфинктере, что приводит к его недостаточности.

Для хроническoго парапроктита характерно и такое осложнение, которое встречается и при хронической анальной трещине, как пектеноз. Это рубцовые изменения в стенке анального канала. Их следствие – это снижение эластичности анального канала и его рубцовая стриктура.

Длительное течение хронического парапроктита (более 5 лет) иногда может привести к раковому перерождению свища.

Источник: coloproctology.popmed.ru

Пресс-центр

Роль магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки

Балясникова С.С., Сураева Ю.Э., Долгушин Б.И., Барсуков Ю.А, Мамедли З.З., Полыновский А.В., Кузьмичев Д.В.

ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина», РАМН, г. Москва (директор – академик РАМН и РАН, профессор М.И. Давыдов

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование хирургической техники и современные данные о результатах лечения рака прямой кишки (MERCURY Study Group) диктуют необходимость персонализированного подхода в назначении неоадьювантной химиолучевой терапии с учетом критериев риска рецидивирования рака в зависимости от местного распространения опухоли. В связи с этим, роль специалистов лучевой диагностики в планировании предстоящего лечения и оценки его эффективности стала критически значимой. Информация, получаемая при интерпретации изображений (с высоким разрешением) органов малого таза, дает детализированное представление о местной распространенности опухолевого процесса, что позволяет более грамотно определять тактику лечения больных и улучшать, тем самым, отдаленные результаты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодня является методом выбора для оценки местной распространённости рака прямой кишки [1-4]. Обладая высоким мягкотканным контрастом, МРТ дает возможность визуализировать эндофитное и экстрамуральное распространение опухоли, в частности, определять нарушение зональной структуры кишечной стенки, распространение опухоли в мезоректальную клетчатку и вовлечение в опухолевой процесс мезоректальной фасции, а также органов малого таза, костных и мышечных структур; изменения в лимфатических узлах (ЛУ), расположенных как экстрафасциально так и в параректальной клетчатке.

Было доказано, что использование контрастных препаратов, как внутривенных, так и трансректальных, не улучшает диагностическую точность [5-11]. Введение внутривенных МР-контрастных препаратов не дает клинически значимой дополнительной информации. Для опухолей прямой кишки характерно интенсивное накопление контрастного препарата (за исключением муцинозных опухолей – где кистозный компонент преобладает над солидным). Однако, столь же интенсивное накопление контрастного препарата может наблюдаться в отечной окружающей клетчатке при развитии десмопластической реакции (состояния, при котором отмечается разрастание соединительной ткани без элементов опухолевого роста) и неправильная интерпретация результатов в этом случае, будет приводит к завышению стадии экстрамуральной распространенности [4, 11-13]. По данным работ ряда авторов, динамическое МР-контрастирование может быть использовано в качестве метода, позволяющего оценить эффективность предстоящего неоадъювантного лечения. Получаемые в ходе этого вида исследования данные (такие показатели, как степень и интенсивность накопления контрастного препарата) отображают ангиогенез опухоли, ключевой фактор опухолевого роста и диссеминации, и дают возможность рассчитывать эффективность использования препаратов ингибиторов ангиогенеза в будущем [14].

В начале своей работы некоторым больным (у которых отсутствовали противопоказания) мы выполняли исследования с трансректальным введением ультразвукового геля. Следует отметить, что растяжение кишечной стенки при введении геля трансректально позволяло легко определять внутрипростветное распространение опухоли, но не увеличило точность оценки внутристеночной или трансмуральной глубины инвазии. Наоборот, перерастяжение кишечной стенки приводило к сокращению истинного пространства мезоректальной клетчатки и не позволяло определять фактическое расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции [11-14].

В исследовании MERCURY было доказано, что на Т2-изображениях можно визуализировать глубину инвазии мезоректальной клетчатки с точностью до 0,5 мм [15]. Но, несмотря на столь высокие показатели, стандартные режимы МРТ имеют свои диагностические ограничения в определении изменений лимфатических узлов, оценке эффективности проводимой терапии и диагностике локорегионарных рецидивов [15-17]. В литературе существует ряд работ, оправдывающих использование диффузионно-взвешенного режима с целью улучшения диагностических возможностей МРТ в оценке местной распространенности рака прямой кишки и его рецидивов.

Давно известный в нейрорадиологии, но сравнительно недавно применяемый в онкодиагностике метод диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) позволяет быстро и более точно проводить первичное стадирование опухолей и оценивать эффективность предоперационного лечения [11, 15-17].

Методика ДВ-МРТ основана на оценке степени подвижности молекул воды в исследуемых тканях. Неопластический процесс приводит к увеличению количества клеток и соответствующему уменьшению межклеточных пространств, что отображается на ДВ-изображениях с высоким b-value, в виде зон гиперинтенсивного сигнала в участках самой опухоли и пораженных Л/У. С физической точки зрения в диффузионно-взвешенном режиме изображения получают, благодаря применению двух равных по силе и длительности диффузионных градиентов, используемых перед (дефазирующий градиент) и после (рефазирующий градиент) 180 ° радиочастотного импульса в последовательности spin-echo T2. Таким образом, если молекулы воды в той или иной мере статичны, то действие на них дефазирующего градиента будет минимизировано за счет применения рефазирующего градиента, и такие молекулы будут иметь яркий сигнал на изображениях. И наоборот, если молекулы воды подвижны, то на них не сможет подействовать рефазирующий градиент, направленный в ту же точку пространства, что и дефазирующий и, следовательно, такие молекулы не будут в фазе, и это приведет к снижению сигнала на Т2-изображениях.

В-фактор (b value) отображает силу, продолжительность и время между используемыми диффузионными градиентами. В большинстве онкологических протоколов используются 2 и более b-факторов, один низкий b-value, равный 0 с/мм2, один – средний, порядка 50/100 с/мм2, и один или несколько высоких b-value 500/800/1000 с/мм2, в зависимости от зоны исследования. В процессе постобработки “сырых” данных возможно получение карт истинного коэффициента диффузии (ИКД (ADC) карт), на которых могут быть посчитаны значения ADC (apparent diffusion coefficient).

С целью определения роли магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки были изучены результаты МР исследований, проведенных 110 пациентам (60 мужчин, 50 женщин), получавшим лечение в хирургическом отделении колопроктологии ФГБУ РОНЦ им Н.Н. Блохина, с 2011 по 2014 гг. Восемнадцать больных (19,8%) не получали неоадъюватной терапии, а только хирургическое лечение, и поэтому МР исследование им было проведено один раз с целью__местного стадирования опухоли. Остальным 92 больным (80,2%) исследование проводилось дважды: с целью первичного стадирования опухоли и повторно, для оценки эффективности проводимого лечения.

Рисунок 1. T2 cor. Красными линиями обозначено поле исследования и угол наклона сагиттальных срезов

Источник: www.med.cap.ru

ПАРАПРОКТИТ – ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.

Парапроктит — одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40 % всех болезней прямой кишки). Парапроктит по частоте стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов.

Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины.

Острый парапроктит – это острое гнойное воспаление околопрямокишечной (параректальной) клетчатки. Параректальная клетчатка окружает прямую кишку со всех сторон.

Причиной парапроктита является инфекция, которая обычно проникает в параректальную клетчатку из анальных крипт и анальных желез.

Инфекция, которая является возбудителем при парапроктите чаще всего – это смешанная микрофлора. Обычно выявляются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Реже может быть обнаружена специфическая микрофлора, к которой относится туберкулез, актиномикоз, клостридии. Обычно такой парапроктит встречается достаточно редко (в 1 — 2% случаев).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

В зависимости от локализации воспалительного процесса, парапроктит может быть:

Подкожный парапроктит (абсцесс) – в этом случае гнойное расплавление клетчатки отмечается прямо под кожей в перианальной области. Наиболее легкий по своему течению и прогнозу тип парапроктита.

Интрасфинктерный парапроктит – при этом типе парапроктита воспалительный процесс затрагивает сам анальный сфинктер.

Ишиоректальный парапроктит – при этом гнойное воспаление отмечается в так называемой подвздошно-прямокишечной ямке.

Пельвиоректальный парапроктит (абсцесс) – эта форма парапроктита характеризуется гнойным воспалением клетчатки уже в малом тазу.

Типичными признаками острого парапроктита являются:

Отек мягких тканей,

Гипертермия (местное повышение температуры)

Как правило, в параректальную клетчатку возбудитель проникает из анальных желез и анальных крипт. В подавляющем большинстве случаев возбудителем парапроктита выступает смешанная микрофлора. Обычно обнаруживаются стафило- и стрептококки в комбинации с кишечной палочкой.

Иногда (буквально у 1-2% пациентов) выявляются и специфические инфекционные агенты по типу туберкулёзной палочки (бациллы Коха), актиномикоза, клостридий, гарднерелл, микоплазмы и т.д. Не исключается и роль вирусов.

Если среди возбудителей превалируют так называемые неспорообразующие анаэробы, развивается гнилостный парапроктит. Его отличительной чертой является поражение околопрямокишечной клетчатки на большом протяжении. Может возникнуть также и настоящий неклостридиальный анаэробный процесс, когда отмечается гнойное поражение не только жировой ткани, но и мышц, и фасций. Причём такой парапроктит будет отличаться практически молниеносной скоростью распространения и сопровождаться выраженной отёчностью и некротическими изменениями, когда вместо гнойного расплавления происходит омертвение поражённых тканей.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Среди предрасполагающих факторов острого парапроктита можно назвать:

Плохое состояние иммунной системы (т.е. слабый иммунитет), что может быть связано с истощением, алкоголизмом,

Острая или хроническая инфекция,

Изменения кровообращения, которые встречаются при сахарном диабете, атеросклерозе;

Нарушения работы кишечника (запоры или поносы)

Сопутствующие заболевания прямой кишки, такие как геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит и т.д.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Диагностика острого парапроктита, прежде всего, основана на клинической картине.

Пациента беспокоит боль в перианальной области, может отмечаться ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, лихорадка и озноб.

Помимо местных проблем в виде отёка мягких тканей, покраснения, локальной гипертермии (повышения температуры тела), страдает и общее состояние больного, особенно если имеют место тазово-прямокишечные либо ишиоректальные абсцессы.

Если гной прорвался, расплавив кожу, то возникает свищ, через который выделяется гной. Причём внутреннее отверстие практически, всегда одно, а наружных может быть два и даже более.

Помимо характерной объективной симптоматики, на которой, по сути, и базируется диагностика острого парапроктита, могут присутствовать изменения в анализах крови.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Лечение острого парапроктита – только хирургическое. Оно заключается во вскрытии гнойного очага под местным либо общим (при глубоком гнойном очаге) обезболиванием, удалении гноя, промывании полости антисептическими растворами и назначении антибиотиков.

Ежедневно проводятся перевязки.

У большинства пациентов после эвакуации гноя происходит полное выздоровление.

Заживление полости в зависимости от её размеров может продолжаться от двух до четырёх недель и более.

Несвоевременное и неправильное лечение острого парапроктита очень часто приводит к серьёзным осложнениям: незарастающим свищам и хроническому воспалению. Поэтому при появлении вышеописанных симптомов следует безотлагательно обратиться к врачу.

Источник: ichilov.net

Ссылка на основную публикацию